ФИО
Дата рождения
Дата операции:
Где вживляли кохлеарной имплант (страна, город, клиника)
Модель импланта:
Модель звукового процессора:
Место проживания:
Вы носитель или опекун?: я носитель КИя опекун
ФИО опекуна (если заполняет опекун):
Телефон:
Ваш e-mail
